云州倍加造柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目“4·18”一般高處墜落事故調(diào)查報告

2024年4月18日14時25分許，位于柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目建設(shè)工地發(fā)生了一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬元。

事故發(fā)生后，云州區(qū)區(qū)委、區(qū)政府高度重視，主要領(lǐng)導要求，要深刻汲取教訓，徹查事故原因，做好死者善后工作，嚴防各類事故發(fā)生。

2024年4月22日，大同市云州區(qū)應(yīng)急管理局向區(qū)政府提出請示，經(jīng)區(qū)政府批準，組織區(qū)政府辦、區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、區(qū)總工會、倍加造鎮(zhèn)、倍加造鎮(zhèn)西駱駝坊村成立了事故調(diào)查組，并邀請云州區(qū)紀委監(jiān)委參與該起事故調(diào)查，制定了《“4·18”一般高處墜落事故調(diào)查方案》。2024年4月26日，事故調(diào)查組召開了首次會議，會議宣布了成立調(diào)查組有關(guān)要求、事故調(diào)查方案和工作紀律，之后開展了事故核查、調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議。

經(jīng)調(diào)查認定，云州倍加造柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目“4·18”一般高處墜落事故是一起因從業(yè)人員違章作業(yè)造成的一般高處墜落生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故的基本情況

(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位概況

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司成立于2008年9月2日，法定代表人:馬某某，營業(yè)執(zhí)照中的統(tǒng)一社會信用代碼為911101156796******;現(xiàn)公司注冊資本1000萬元;經(jīng)營范圍:專業(yè)承包:科技開發(fā):銷售金屬結(jié)構(gòu)、金屬制品、不銹鋼制品、鐵藝門窗、陽光棚、環(huán)衛(wèi)設(shè)施、交通設(shè)施、塑料制品、玻璃幕墻、木制品、工藝美術(shù)品、健身器材、游樂設(shè)備、建筑材料、五金交電(不含三輪摩托車和殘疾人機動輪椅車)、醫(yī)療器械(限I類):家居裝飾:裝飾設(shè)計;園林綠化;貨物進出口。(企業(yè)依法自主選擇經(jīng)營項目，開展經(jīng)營活動:依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后依批準的內(nèi)容開展經(jīng)營活動:不得從事本市產(chǎn)業(yè)政策禁止和限制類項目的經(jīng)營活動);安全生產(chǎn)許可證列明的情況為:主要負責人為馬某某,許可證編號為:(京)JZ安許證字〔2022〕237749;許可范圍:建筑施工;有效期:2022年11月17日至2025年11月16日。建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書列明的情況為:法定代表人:馬某某;證書編號:D311436264;有效期:2025年9月13日。

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司下設(shè)工程部、財務(wù)部、技術(shù)部等三個部門，日常工作均由現(xiàn)場管理負責人任某某安排。事故發(fā)生時，施工現(xiàn)場有3名施工人員正在施工作業(yè)。

該企業(yè)承建大同保利和光塵樾項目S2地塊10-12、15-16號樓、換熱站、S3地塊1-2、7-8、11號樓欄桿百葉制作及安裝工程。經(jīng)對項目施工總承包單位有關(guān)人員詢問調(diào)查了解，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司與大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司口頭達成承包大同保利和光塵樾項目S2地塊10-12、15-16號樓、換熱站、S3地塊1-2、7-8、11號樓欄桿百葉制作及安裝工程。事故調(diào)查期間，雙方均未提供承包合同。

大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，法定代表人為:孫某，注冊資本為:5000萬元人民幣，成立于2020年10月27日，營業(yè)期限:2020年10月27日至2035年10月27日，營業(yè)范圍:房地產(chǎn)開發(fā)及銷售;物業(yè)服務(wù);房屋租賃，統(tǒng)一社會信用代碼：91140200MA0LB81F7M。

該公司主要開發(fā)建設(shè)“柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目”及“柳鶯路 S3 地塊房地產(chǎn)項目”，項目占地面積約19.8萬平方米。

項目建設(shè)有低密度別墅、洋房、小高層等不同產(chǎn)品。低密度別墅分布于項目臨路湖景西畔。

山西晶鑫建設(shè)項目管理有限責任公司于2005年6月14日成立，公司注冊資本3000萬元。公司的業(yè)務(wù)范圍為:工程監(jiān)理、建設(shè)工程施工、工程咨詢、工程造價咨詢、招標代理、政府采購招標代理、工程建設(shè)項目招標代理、建設(shè)工程項目管理和相關(guān)技術(shù)服務(wù)、技術(shù)咨詢、消防技術(shù)服務(wù)、消防設(shè)施維護、保養(yǎng)、檢測等。是經(jīng)建設(shè)部、山西省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳資質(zhì)審查通過的具有房屋建筑工程監(jiān)理甲級、市政公用工程監(jiān)理甲級、電力工程監(jiān)理乙級、機電安裝工程監(jiān)理乙級、礦山工程監(jiān)理乙級、建筑工程總承包三級、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包三級、造價咨詢乙級的建筑業(yè)綜合服務(wù)企業(yè)。

公司設(shè)有經(jīng)營部、技術(shù)部和綜合辦公室，擁有房屋建筑、市政、裝飾、給排水、采暖、消防、電氣、設(shè)備安裝等各專業(yè)工程技術(shù)人員237人，其中擁有咨詢工程師7人，國家級注冊監(jiān)理工程師31人，國家級注冊造價師7人，一級建造師14人，省級注冊監(jiān)理工程師191人，監(jiān)理員19人、見證員11名。大同保利和光塵樾項目S2地塊10-12、15-16號樓、換熱站、S3地塊1-2、7-8、11號樓現(xiàn)場監(jiān)理人為3人。

(二)事故發(fā)生單位及相關(guān)單位安全管理情況

1.北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司，為“柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目”的分包單位，該公司設(shè)置了工程部具體負責安全生產(chǎn)管理工作，現(xiàn)有安全生產(chǎn)管理人員1人，具體執(zhí)行作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，員工安全生產(chǎn)教育培訓、應(yīng)急演練、安全技術(shù)交底等安全生產(chǎn)管理職責，該企業(yè)制定了有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、全員安全生產(chǎn)責任制，能夠?qū)π氯肼毜膹臉I(yè)人員進行三級安全教育培訓，在當年對員工進行定期不定期的安全生產(chǎn)教育培訓，并對參訓人員進行了考核，考核結(jié)果均為合格。

安全生產(chǎn)管理方面存在的問題:北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司大同和光塵樾項目負責人因生病于2024年3月1日請假，該公司授權(quán)委托任某某為項目負責人，4月18日企業(yè)項目負責人（安全負責人）、現(xiàn)場負責人均不在現(xiàn)場，安全責任落實不到位，對作業(yè)人員現(xiàn)場管控懸空，安全管控措施無法有效落實，事故防范措施和法規(guī)標準貫徹執(zhí)行有不足之處。

2.大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，為“柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目”建設(shè)單位，該公司建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，現(xiàn)有安全生產(chǎn)管理人員1人，具體指導協(xié)調(diào)施工單位、監(jiān)理單位安全管理工作，該企業(yè)制定了有關(guān)安全生產(chǎn)管理制度、全員安全生產(chǎn)責任制，并能定期對施工單位、監(jiān)理單位進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題能夠及時督促整改。

3.山西晶鑫建設(shè)項目管理有限責任公司，為“柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目”監(jiān)理單位，該公司下設(shè)技術(shù)部，專門負責施工現(xiàn)場監(jiān)理，建立健全了安全管理制度，與大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司簽訂了《建設(shè)工程監(jiān)理合同》，能夠履行建設(shè)工程法定職責的服務(wù)活動，發(fā)現(xiàn)施工安全存在事故隱患的，能夠及時要求施工單位整改并報委托人，能夠?qū)ΜF(xiàn)場施工人員進行必要的安全生產(chǎn)教育。

(三)事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月18日14時09分，崔某某未通知任何管理人員，獨自進入柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目10號樓工地現(xiàn)場，對10號樓西側(cè)天井百葉窗進行測量尺寸，作業(yè)現(xiàn)場無專門安全人員進行安全監(jiān)護，也未拉警戒帶和高處作業(yè)警示牌，無防墜落安全防護設(shè)施，崔某某本人未佩戴安全帽，他登上10號樓樓頂，尋找強度足夠的部位來固定繩子，未能將安全繩與防護欄桿系牢拴好，安全帶未連接安全繩，從10號天井西南側(cè)踩空墜落在地面，14時30分許，山西興城勞務(wù)有限公司工人李某某（下水管道安裝維修工），在10號別墅樓配電箱接電路過天井時，發(fā)現(xiàn)崔某某飛趴在地上。

(四)事故現(xiàn)場情況

事故地點位于柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目10號樓西側(cè)天井，四至情況：西部為小區(qū)道路，南部為別墅小院，東部為04號客廳，北部為別墅小院，工地有視頻監(jiān)控攝像頭，但無法監(jiān)測到10號樓頂部和房內(nèi)情況。死者崔某某當時在10號樓天井地面西南角趴著。

(五)人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

死者姓名：崔某某；身份證號碼:131125199411******；住址：河北省衡水市安平縣大何莊鄉(xiāng)劉莊村一區(qū)7號。

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬元（崔某某一次性工亡賠償金140萬）。

(六)其他情況

2024年4月18日下午天氣情況為：多云間晴，4-5級東南風，氣溫10℃-18℃，未發(fā)生自然災(zāi)害。環(huán)境情況正常。此起事故未引起網(wǎng)絡(luò)輿情，也未引起傳播關(guān)注和討論。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

(一)事故信息接報及響應(yīng)情況

事故發(fā)生時間為2024年4月18日14時30分許，山西興城勞務(wù)有限公司的下水管道安裝維修工李某某發(fā)現(xiàn)10號樓天井地面趴著一個人，立即打電話向中建一局王某某進行了報告，王某某向中建一局安全部范某打了電話，通報了突發(fā)情況，之后，王某某又給外包單位河北宏森有限公司現(xiàn)場負責人劉某某打電話進行了通報，劉某某向大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)場負責人張某某進行了報告，張某某立即通知北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司現(xiàn)場負責人任某某，任某某又向北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司負責人進行了報告。2024年4月19日1時07分，死者崔某某的表哥向大同市公安局倍加造鎮(zhèn)派出所進行報警，倍加造派出所民警到五醫(yī)院找到報警人了解情況，隨后民警聯(lián)系死者崔某某的雇主任某某，并同區(qū)公安分局刑警隊到工地現(xiàn)場查看，對工地相關(guān)人員進行了詢問。

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司、大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司有關(guān)人員及死者家屬，因懷疑死者崔某某的死因為人為故意和他殺，經(jīng)區(qū)公安分局刑警大隊技術(shù)鑒定，花費了較長時間，所以未按照規(guī)定時間向應(yīng)急部門和行業(yè)主管部門報告。

(二)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

2024年4月18日14時30分許，聽聞10號樓天井有人摔倒的情況后，保瀛房地產(chǎn)公司的現(xiàn)場負責人張某某、中國建筑一局(集團)有限公司工程部經(jīng)理榮某、安全部的范某、中建一局機電經(jīng)理王某某、河北宏森公司劉某某、保瀛房地產(chǎn)公司現(xiàn)場水電安裝管理折某某等人及時趕到現(xiàn)場，14時42分，事故現(xiàn)場參與救援人員用防護欄桿將死者崔某某從10號樓天井底層窗戶抬出，用中建一局應(yīng)急面包車將崔某某拉到五醫(yī)院進行搶救。

(三)醫(yī)療救治和善后情況

16時12分，經(jīng)五醫(yī)院急診科搶救無效宣布崔某某已死亡。事后，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司組織專人和死者崔某某父母及親屬進行溝通，聽取了死者家屬的意見，并對其進行心理疏導，緩解心理壓力，通過了解家屬基本情況與家屬進行協(xié)商，對賠償事宜達成了一致意見，并對死者家屬進行了一次性賠償。

(四)事故應(yīng)急處置評估

事故發(fā)生后，大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司現(xiàn)場負責人接到報告后立即啟動了應(yīng)急預(yù)案，調(diào)集現(xiàn)場施工人員及有關(guān)負責人，應(yīng)急救援車一臺趕赴現(xiàn)場指揮并參與救援。3分鐘以后趕到事故現(xiàn)場。在救援過程中，施工現(xiàn)場的有關(guān)人員約5人趕到事故現(xiàn)場參與救援，用現(xiàn)場附近擺放的鐵護欄把崔某某從10號樓天井底層窗戶抬出。之后，用中建一局應(yīng)急面包車將崔某某送往五醫(yī)院急診科進行搶救，事故現(xiàn)場救援結(jié)束，經(jīng)搶救無效于16時12分宣布其已死亡。救援過程中，未發(fā)生次生事故。

應(yīng)急處置過程中存在的問題:

1.崔某某私自進入作業(yè)現(xiàn)場進行作業(yè)，未經(jīng)施工企業(yè)相關(guān)負責人批準;

2.崔某某進入作業(yè)現(xiàn)場丈量百葉窗尺寸屬高處作業(yè)，現(xiàn)場未配備專門的安全人員進行安全監(jiān)護;

3.作業(yè)現(xiàn)場未設(shè)置警戒帶和高處作業(yè)警示牌;

4.崔某某進入作業(yè)現(xiàn)場作業(yè)未佩戴安全帽;

5.事故發(fā)生后北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司未能及時向應(yīng)急部門和行業(yè)主管部門報告;

三、事故原因分析（見云州倍加造柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目“4.18”高空墜落事故技術(shù)分析報告）

事故的直接原因是：崔某某自身違章作業(yè)行為。

（一）直接原因分析

作業(yè)人員崔某某，安全意識淡薄，在高處作業(yè)無安全可靠的設(shè)施情況下，未佩戴安全帽、未能將安全繩與防護欄桿系牢拴好、安全帶未連接安全繩，直接導致了墜落事故的發(fā)生。

崔某某自身的違章作業(yè)行為，是導致事故發(fā)生的直接原因。

（二）事故相關(guān)檢驗檢測和鑒定情況

見《云州倍加造柳鶯路S2地塊房地產(chǎn)項目“4.18”高空墜落事故技術(shù)分析報告》。

1.人的行為因素

據(jù)調(diào)查，2024年4月18日，北京博藝公司現(xiàn)場負責人任某某去呂梁出差，電話安排崔某某量百葉窗尺寸。4月18日下午事發(fā)前，崔某某在進入S2地塊10號別墅樓測量時，未佩戴安全帽;在天井墻體上部高空作業(yè)前未能將安全繩與防護欄桿系牢拴好，安全帶未連接安全繩。

分析認定:崔某某在測量百葉窗尺寸作業(yè)過程中，存在著嚴重違章作業(yè)行為。

2.物與環(huán)境因素

(1)經(jīng)事故現(xiàn)場勘察，作業(yè)人員自S2地塊10號別墅樓天井南側(cè)平臺，進行天井西墻百葉窗洞口尺寸測量，存在著高空墜落風險;

(2)經(jīng)事故現(xiàn)場勘察，作業(yè)人員進行高空作業(yè)時，現(xiàn)場無防墜落安全防護設(shè)施，安全隱患較大;

(3)經(jīng)調(diào)查了解，事故現(xiàn)場掉落在地面的安全繩、安全帶完整。

分析認定:崔某某在測量百葉窗尺寸作業(yè)過程中，存在著高空墜落風險，未能采取有效的安全技術(shù)措施消除事故隱患。

3.現(xiàn)場安全監(jiān)管情況

據(jù)調(diào)查，4月18日下午事發(fā)前，崔某某未通知任何管理人員，獨自進入S2地塊10號別墅樓測量天井西墻上留置的窗戶洞口尺寸，進行高空作業(yè)時，現(xiàn)場無監(jiān)管人員。

分析認定:崔某某在測量百葉窗尺寸作業(yè)過程中，現(xiàn)場安全監(jiān)管缺失。

（三）其他可能因素排除

云州區(qū)公安分局刑警大隊、倍加造鎮(zhèn)派出所和專家通過事故現(xiàn)場勘察、訊問和事故現(xiàn)場視頻資料分析，排除了人為故意破壞、突發(fā)災(zāi)害因素等影響。事發(fā)當日，未見到民眾或媒體發(fā)表帶有苗頭性、傾向性、有影響力、傳播力的言論觀點，未發(fā)生次生或衍生網(wǎng)絡(luò)輿情。

（四）間接原因分析

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司（外裝單位），未能對分包工程的施工現(xiàn)場安全實行管理。安全教育培訓工作不規(guī)范，企業(yè)安全工作履職不到位。

四、有關(guān)責任單位存在的主要問題

(一)事故單位

1.北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司企業(yè)員工崔某某在測量10號樓天井百葉窗尺寸作業(yè)過程中，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司安全管理人員未能有效開展風險辨識，未能按照安全風險分級采取相應(yīng)的管控措施，未設(shè)置防護欄，擋板或防護網(wǎng)，未佩戴安全帽，高空作業(yè)前未能將安全繩與防護欄桿系牢拴好，安全帶未連接安全繩。安全管理制度執(zhí)行不嚴。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條。

2.崔某某在作業(yè)當中，未嚴格落實崗位安全責任，未嚴格遵守本單位安全管理制度和操作規(guī)程。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條。

3.企業(yè)專職安全生產(chǎn)分管負責人，未能做到組織定期安全生產(chǎn)檢查、落實隱患整改，未能協(xié)助公司主要負責人嚴格履行安全管理職責，未能做到及時檢查糾正和處理違章指揮及違章作業(yè)人員。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款。

4.北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司大同和光塵樾項目負責人因生病于2024年3月1日請假，該公司授權(quán)委托任某某為項目負責人并兼任安全管理人員，任某某作為安全管理人員在事發(fā)當日請假不在現(xiàn)場，未能及時排查安全生產(chǎn)事故隱患，加強對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管，提出改進安全生產(chǎn)管理的建議。未能根據(jù)本單位生產(chǎn)經(jīng)營特點對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常檢查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條。

5.企業(yè)主要負責人未能嚴格落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，督促檢查本單位的安全檢查工作，及時清除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，未能有效監(jiān)督有關(guān)人員開展生產(chǎn)安全工作。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第五項。

6.北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司現(xiàn)場負責人任某某，在事發(fā)當日請假不在現(xiàn)場未能積極開展安全檢查和事故隱患排查工作，未能嚴格履行職責范圍內(nèi)的職責。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條。

7.施工現(xiàn)場作業(yè)過程中，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司在10號樓天井未設(shè)置監(jiān)護人進行監(jiān)護。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十三條。

8.山西晶鑫建設(shè)項目管理有限責任公司，作為監(jiān)理單位，與施工單位建設(shè)單位溝通不夠，其監(jiān)理人在事發(fā)時（當時時間為：14時25分，現(xiàn)場監(jiān)理人的工作時間為：8:30-11:00,14:30-17:00），不在施工現(xiàn)場，對施工現(xiàn)場作業(yè)監(jiān)管失察，未能嚴格落實安全監(jiān)理責任制。

9.大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司，作為建設(shè)單位，對承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不力，未能有效進行安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全問題并督促整改。

(二)有關(guān)監(jiān)管部門

云州區(qū)住建局未能嚴格履行安全管理工作職責，對柳鶯路S2 地塊房地產(chǎn)項目建設(shè)工程，深入開展大檢查和安全隱患排查等工作指導督促不夠。違反了《中共大同市云州區(qū)委大同市云州區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)<大同市云州區(qū)關(guān)于進一步完善責任體系的實施辦法>的通知》(云州發(fā)〔2022〕11號)第三十四條第一項有關(guān)住建方面的監(jiān)管職責。

(三)地方黨委政府

倍加造鎮(zhèn)人民政府和西駱駝坊村村委會未認真履行對行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，未認真貫徹落實云州區(qū)關(guān)于安全生產(chǎn)專項整治、安全生產(chǎn)大檢查等安排部署，未能嚴格落實屬地監(jiān)管責任，違反了《中共大同市云州區(qū)委大同市云州區(qū)人民政府關(guān)于印發(fā)<大同市云州區(qū)關(guān)于進一步完善責任體系的實施辦法>的通知》(云州發(fā)〔2022〕11號)第六十四條。

五、對有關(guān)責任單位和責任人的處理建議

（一）對有關(guān)責任人員的處理建議

1.崔某某，男，身份證號碼:131125199411******，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司職工，在10號樓天井丈量百葉窗尺寸過程中，不遵守本公司的安全規(guī)章制度和操作規(guī)程，以及安全技術(shù)交底相關(guān)要求，未經(jīng)現(xiàn)場負責人批準，擅自進入10號樓天井進行作業(yè)，致事故發(fā)生。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十七條。因其在事故中死亡，建議免于追究責任。

2.馬某某，女，身份證號碼:410328198310******，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司法定代表人，未認真履行主要負責人安全生產(chǎn)工作職責，未能督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時消除安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第(五)項。對此起事故負主要領(lǐng)導責任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第(一)項。

建議：由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以25000元人民幣罰款的行政處罰(上年工資收入60000元，處罰比例40％)。

3.任某某，男，身份證號碼:142322198509******，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司柳營路S2地塊房地產(chǎn)項目欄桿、百葉制作及安裝工程現(xiàn)場管理負責人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二款。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條。

建議:由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以11700元人民幣罰款的行政處罰。（上年工資收入58000元，處罰比例20％）

4.任某某，男，身份證號碼:142431198001******，北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司柳營路S2地塊房地產(chǎn)項目負責人，兼任欄桿、百葉制作及安裝工程安全主管，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第五項。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條。對這起事故負重要領(lǐng)導責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條。

建議:由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以13000元人民幣罰款的行政處罰。（上年工資收入60000元，處罰比例20％）

5.建議：山西晶鑫建設(shè)項目管理有限責任公司根據(jù)本公司相關(guān)規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)理人（李某某、吳某某、秦某某）進行處理。

6.建議：大同保瀛房地產(chǎn)開發(fā)有限公司按照本公司相關(guān)規(guī)定，對管理工作人員王某某進行處理。

（二）對有關(guān)責任單位的處理建議

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司未能按照法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的規(guī)定，辨識評估作業(yè)現(xiàn)場安全風險，并分級采取管控措施，未能及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，作業(yè)現(xiàn)場負責人未能有效進行現(xiàn)場管理，對高處作業(yè)未能做到現(xiàn)場嚴密監(jiān)護，未能向從業(yè)人員告知作業(yè)場所存在的各類危險因素，防范措施以及事故應(yīng)急措施，未能按照安全生產(chǎn)責任制，安全管理制度的規(guī)定，對安全生產(chǎn)狀況進行經(jīng)常性檢查。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項。

建議：由區(qū)應(yīng)急管理局對其處以35萬元（叁拾伍萬元）人民幣罰款的行政處罰。

（三）對有關(guān)公職人員的處理建議

1.武某，男，中共黨員，現(xiàn)任倍加造鎮(zhèn)人民政府分管住建工作副鎮(zhèn)長，任職時間2024年3月，未能認真履行監(jiān)督職責，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議移送區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

2.魏某某，男，中共黨員，現(xiàn)任倍加造鎮(zhèn)西駱駝坊村村委會書記，任職時間2022年1月，未能認真履行監(jiān)督職責，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議移送區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

3.蔡某，男，中共黨員，現(xiàn)任倍加造鎮(zhèn)西駱駝坊村村委會主任，任職時間2022年1月，未能認真履行監(jiān)督職責，對事故負有重要領(lǐng)導責任。建議移送區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

4.殷某，男，中共黨員，現(xiàn)任區(qū)住建局分管安全生產(chǎn)工作副局長，任職時間2022年3月，對施工單位監(jiān)管工作指導督促不到位，組織開展安全生產(chǎn)大檢查和安全生產(chǎn)專項整治工作不扎實，對事故負有重要領(lǐng)導責任，建議移送區(qū)紀委監(jiān)委進行處理。

對在事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職方面存在的問題等線索及相關(guān)材料，移交云州區(qū)紀委監(jiān)委事故追責問責審查調(diào)查組。

（四）其他建議

鑒于倍加造鎮(zhèn)黨委、政府、倍加造鎮(zhèn)西駱駝村委會、云州區(qū)住建局對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導責任。需要深刻反思、改進工作，同時為推動各有關(guān)方面特別是地方各級黨委政府更加深刻領(lǐng)會習近平總書記重要指示精神，增強憂患意識和底線思維，更好統(tǒng)籌發(fā)展和安全，切實把確保人民生命安全放在第一位落到實處，建議云州區(qū)倍加造鎮(zhèn)黨委、政府向云州區(qū)黨委、政府作出深刻檢查。建議云州區(qū)住建局向區(qū)政府做出深刻檢查。

六、事故主要教訓

(一)防范化解重大安全風險意識薄弱

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司各級負責人和一線作業(yè)人員，對作業(yè)場所、崗位、設(shè)施和設(shè)備存在的重大安全風險辨識不清、認識不足，沒有及時發(fā)現(xiàn)并有效防控重大風險，也沒有把他人的教訓當做自己的教訓，對其他地區(qū)和企業(yè)高處作業(yè)發(fā)生事故暴露出的違章作業(yè)問題沒有引起足夠重視，對本企業(yè)安全生產(chǎn)管理存在的問題認識不足。在組織從業(yè)人員進行安全教育培訓過程中，對培訓內(nèi)容中的有關(guān)事故案例，沒有學透悟深，舉一反三。

(二)企業(yè)安全生產(chǎn)管理不嚴格

2024年4月18日,北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司職工在柳鶯路 S2 地塊10號樓天井丈量百葉窗尺寸作業(yè)當中未設(shè)專職現(xiàn)場監(jiān)護人，現(xiàn)場管理人員對從業(yè)人員違章作業(yè)未加制止，項目經(jīng)理、現(xiàn)場負責人、專職安全員在事故發(fā)生時，沒有在現(xiàn)場，對現(xiàn)場作業(yè)隱患排查流于形式，沒有及時發(fā)現(xiàn)高處作業(yè)存在的風險隱患。北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司各級負責人和專職安全員要深刻吸取教訓，堅決堵塞安全管理漏洞，為企業(yè)員工營造安全放心的生產(chǎn)環(huán)境。

(三)安全生產(chǎn)教育培訓不深入

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司在開工前，對作業(yè)人員開展一定時間的安全生產(chǎn)教育培訓。但培訓時間不足，培訓內(nèi)容不符合有關(guān)法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的內(nèi)容，雖對員工進行了考核，考核成績合格，但不排除流于形式，走過場，難以達到培訓預(yù)期效果。

(四)企業(yè)主體責任落實不夠

北京博藝陽光環(huán)境科技發(fā)展有限公司項目經(jīng)理長期不在工地且項目經(jīng)理離開施工現(xiàn)場未事先通知監(jiān)理人，也未取得發(fā)包人的書面同意，企業(yè)未能及時更換項目經(jīng)理，導致企業(yè)項目經(jīng)理履職有名無實。事發(fā)當日，該企業(yè)現(xiàn)場管理負責人、安全生產(chǎn)管理人員不在現(xiàn)場，同時監(jiān)理單位有關(guān)監(jiān)理人員也不在現(xiàn)場，危險作業(yè)安全管理制度未能有效落實，現(xiàn)場安全管理懸空，員工冒險作業(yè)、事故隱患無法得到有效的安全檢測和監(jiān)管。

七、事故整改和防范措施。

(一)要嚴格執(zhí)行建筑行業(yè)施工的相關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、標準和規(guī)范的各項要求，加強施工現(xiàn)場隱患排查和安全監(jiān)管，特別是要對高處作業(yè)現(xiàn)場加強監(jiān)管，要求監(jiān)護人在高處作業(yè)的樓頂繩索固定處和作業(yè)點正下方地面處進行全程監(jiān)護。

(二)督促各類建筑施工企業(yè)嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)方面的有關(guān)規(guī)定，建立健全并認真落實安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，加強安全風險分級管控和隱患排查治理，扎實開展建筑行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)專項整治和“反三違”專項行動，強化安全生產(chǎn)培訓教育，結(jié)合建筑行業(yè)企業(yè)施工特點和實際，進行有針對性的安全生產(chǎn)教育培訓。

(三)針對本起事故，建筑行業(yè)領(lǐng)域要組織本行業(yè)人員及專家，對現(xiàn)有應(yīng)急救援預(yù)案進行修訂，特別是要對現(xiàn)有風險評估報告進行重新修訂，要全面準確辨識施工企業(yè)施工現(xiàn)場存在的危險有害因素，確定可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故類別，依據(jù)事故風險評估結(jié)果，重新修訂應(yīng)急救援預(yù)案。

(四)倍加造鎮(zhèn)人民政府、各級有關(guān)部門要切實貫徹落實屬地監(jiān)管和行業(yè)監(jiān)管職責，建立“一崗雙責”制度，認真履職盡責，要按照“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，加強對建筑行業(yè)領(lǐng)域的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，要關(guān)口前移、重心下移，深入建筑施工作業(yè)現(xiàn)場和建筑施工企業(yè)進行監(jiān)督指導，加大行政執(zhí)法力度。

(五)各有關(guān)部門要進一步強化對各類企業(yè)單位應(yīng)急預(yù)案的修訂、演練、培訓等工作進行指導、監(jiān)督、檢查，著力解決應(yīng)急預(yù)案流于形式，應(yīng)急演練走過場，應(yīng)急培訓不專業(yè)等突出問題。要加強基層一線作業(yè)人員安全教育和應(yīng)急培訓，深入開展應(yīng)急演練，確保熟悉作業(yè)現(xiàn)場處置方案，提升早發(fā)現(xiàn)，早報告，早預(yù)警，早處置能力。